Urteil bestätigt Leistungsgrenze der GKV

Moderne Diagnosemethoden, innovative Medikamente, alternative Heilkunde – hier setzt die gesetzliche Krankenversicherung meist klare Grenzen. Und diese werden immer wieder in Urteilen bestätigt.

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Unsere Gesundheit kostet einiges. In der Regel die gesetzlichen Krankenversicherer, die wiederum z. B. durch ihre Mitglieder finanziert werden und den Gesundheitsfonds und die Praxisgebühr und und und; oder auch die privaten Krankenversicherungen, die ebenfalls durch ihre Mitglieder leistungsfähig werden. Während bei den privaten Versicherern die Mitglieder mehr, modernere und oft auch alternative Therapien in Anspruch nehmen können, sind bei der GKV die Leistungsgrenzen oft schnell erreicht. Diese werden auch häufig von Gerichten bestätigt.

Diagnoseverfahren der Spitzenmedizin

Immer wieder landen Fälle vor Gericht, wenn gesetzlich Versicherte gegen ihren Versicherer aufbegehren und sich mit Leistungsentscheidungen nicht einverstanden zeigen. So auch im Falle eines Rentners, der an Prostatakrebs erkrankt war. Er wünschte sich die Untersuchung durch ein modernes Diagnoseverfahren, dass derzeit nur in den Niederlanden durchgeführt wird. Dabei sollte besonders frühzeitig – früher als mit konventionellen Methoden, die im Leistungskatalog der gesetzlichen Versicherer vorhanden sind – eine eventuelle Metastasenbildung (Streuung) des Krebses erkannt werden. Der Senior entschied sich für die 1.500 Euro teure Untersuchung, da die Gefahr von Langzeitschäden wie zum Beispiel Inkontinenz und Impotenz geringer ist, wenn die Metastasen sehr früh entfernt werden.

Kosten selbst tragen

Der 74jährige hätte sich besser vorher mit seiner Kasse abgesprochen. Denn nun sitzt er auf den Kosten. Der gesetzliche Versicherer verweigerte die Zahlung. Vor Gericht erklärte die Versicherung, dass es im Leistungskatalog geeignete, zumutbare und verfügbare Untersuchungs- und Diagnoseverfahren gäbe, deren Kostenübernahme gesichert sei. Das Hessische Landessozialgericht in Darmstadt folgte der Ansicht des Versicherers und widersprach der Begründung des Mitglieds, der mit Nebenwirkungen und Langzeitschäden argumentierte, wenn eine Metastasierung erst zu einem späteren Zeitpunkt erkannt würde. Der Patient muss die 1.500 Euro für die Spezialuntersuchung selbst bezahlen (Az.: L 1 KR 298/10).

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