GKV zahlt nur für Hilfsmittel aus Leistungskatalog – mit Recht

Richter des Sozialgerichts Berlin stärken die gesetzlichen Versicherer. Im Streit um eine spezielle Gebissschiene „befreiten“ sie die GKV von der Leistungspflicht mit der Begründung, dass das Hilfsmitteln nicht im Leistungskatalog steht.

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Wer kennt ihn schon auswendig, den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherungen? Wohl kaum einer. Nicht einmal die Versicherer selbst. Die können natürlich nachgucken und machen das auch immer dann, wenn ein Mitglied mal was ganz besonderes will. Und wehe, wehe, wenn das medizinische Hilfsmittel des Patienten Begehr nicht im Leistungskatalog aufgeführt ist! Dann gibt es nichts! Nicht einmal, wenn der Arzt die Notwendigkeit begründet. Und die Richter geben den Kassen Recht.

Durchschlafstörung durch Atemstillstand

Der Fall war einfach. Eine Dame im besten Alter litt im Schlaf an einer Atmungsstörung, der sogenannten SBAS. Eine fast schon dramatische Erkrankung, denn dabei werden im Schlaf die Atemwege verlegt, es kommt zu vollständigen Atemstillständen. Eine erholsame Nachtruhe ist so keinesfalls gewährleistet. Die Folgeerkrankungen können schwer und – für die Kassen – teuer werden. Nach einer Untersuchung in einem Schlaflabor, empfahlen die Ärzte der Patientin eine sogenannte Schiene für den Unterkiefer. Diese hält die Atemwege z. B. frei von der Zunge, so dass die Patientin wieder durchgängig atmen könnte. Angefertigt wird die Schiene vom Zahnarzt, der einen Heil- und Kostenplan erstellte.

Sozialgericht stärkt GKV

Natürlich ging die gesetzlich versicherte Frau davon aus, dass die Kosten für die Schiene von der Kasse übernommen werden. Sie täuschte sich. Mit der Erklärung, dass diese Gebissschienen auf Anraten eines Gutachtens des medizinischen Dienst im Jahr 2005 aus dem Leistungskatalog gestrichen worden seien. Die Sache landete vor Gericht. Aber die Richter des Berliner Sozialgerichts gaben der Versicherung recht (Aktenzeichen S 112 KR 766/09). Ganz unabhängig davon, ob der behandelnde Arzt nun besonders qualifiziert, das Hilfsmittel besonders geeignet oder die Patientin besonders nett sei, die GKV muss nur Hilfsmittel bezahlen, die im Leistungskatalog aufgeführt sind. Ausnahme: Die Krankheit würde tödlich verlaufen, das Patientenleben bedrohen oder sie wäre so selten, dass es keine aktuellen und regelmäßigen Forschungsergebnisse zur Behandlung gibt.

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